Аллергия в области грудной клетки

Аллергия в области грудной клетки

Детский организм наиболее уязвим для паразитирования в нем лямблий.

Клиническая картина

Клиническая картина лямблиоза разнообразна и неспецифична. Тяжелые случаи заболевания с летальным исходом неизвестны. Согласно классификации ВОЗ, выделяют:

лямблиозоносительство (латентную форму);

лямблиоз (клинически выраженную форму):

кишечную форму (дискинезию двенадцатиперстной кишки, дуоденит, энтерит, энтероколит);

гепатобилиарную форму (дискинезию желчных путей, холецистит);

лямблиоз как сопутствующее заболевание. Инкубационный период — 1-3 нед.

У большей части инвазированных (74-77%) лямблиоз протекает без клинических проявлений в виделатентной формы. Носительство лямб-

лий характеризуется функциональными (нарушением всасывания углеводов, жиров, витаминов) и иммунологическими изменениями, но не сопровождается симптомами болезни.

Клинически выраженная форма лямблиоза проявляется несколькими симптомокомплексами:

гастроинтестинальным синдромом с поражением ЖКТ и нарушением питания;

синдромом интоксикации, включая поражения центральной и вегетативной нервной системы;

аллергическим синдромом — поражением кожи и дыхательных путей.

Клинически выраженный лямблиоз протекает остро и хронически. Острое течение ограничивается 5-7 днями, и у большей части детей симптомы заболевания самопроизвольно стихают и заболевание переходит в хроническую стадию. В целом для клинической картины лямблиоза характерно волнообразное течение с периодами нарастания и стихания гастроэнтерологической симптоматики, хотя нарушения нутритивного статуса, интоксикации и аллергические проявления могут нарастать.

Степень выраженности энтеральных расстройств при гастроинтестинальном синдроме в значительной степени зависит от возраста ребенка. Симптоматика лямблиоза — приступы болей в животе (эпигастрии, пилородуоденальной и параумбиликальной области, правом подреберье), не связанных с едой. Абдоминальный синдром нередко сопровождается тошнотой, отрыжкой, изжогой, горечью, чувством переполненного желудка, вздутием живота и снижением аппетита. У части больных отмечают неустойчивый стул до 3-5 раз в сутки, иногда пенистый, зловонный, с характерным жирным блеском. Диарея может сменяться запором.

У некоторых детей развивается синдром мальабсорбции в виде белково-энергетической и поливитаминной недостаточности.

Симптомы интоксикации имеют прямую зависимость от массивности инвазии, тяжести заболевания и его продолжительности. Интоксикация при лямблиозе проявляется гепатолиенальным синдромом и кожным зудом. Продукты жизнедеятельности лямблий угнетающе действуют на ЦНС — наблюдаются быстрая утомляемость, снижение работоспособности и эмоционального тонуса. Неслучайно первооткрыватель этого патогенного простейшего отечественный анатом и терапевт Д.Ф. Лямбль (1859) называл его «паразит тоски и печали».

Аллергодерматические проявления у больных лямблиозом: бледность, неравномерная окраска кожного покрова (разноцветная кожа), иктеричность, ксероз, хейлит. При внешнем осмотре

51

отмечают грязноватый оттенок кожи и мраморную белизну кожи носа, под глазами — темные полукружья. Язык обычно обложен белым налетом, у части детей на языке образуются глубокие складки, похожие на трещины, изо рта исходит неприятный запах.

Кишечная форма лямблиоза протекает:

как дискинезия двенадцатиперстной кишки;

дуоденит;

энтерит;

энтероколит.

Ведущие синдромы — диспепсический и абдоминальный.

У детей младшего возраста отмечают периодические умеренные боли в правом подреберье, вокруг пупка, реже в низу живота, отрыжку, ощущение переполнения и чувство тяжести в желудке, вздутие и урчание в животе, снижение аппетита. Отмечается многократный кашицеобразный стул с комочками непереваренной пищи.

Дети старшего возраста и подростки предъявляют жалобы на общую слабость, быструю утомляемость, раздражительность, головные боли, головокружение, плохой сон, появление тиков, гиперкинезов в виде вредных привычек. Часто выявляют симптомы вегетососудистой дистонии.

У значительной части детей существуют изменения на коже инфекционно-аллергического генеза или усиление проявлений экссудативнокатарального диатеза.

Для гепатобилиарной формы лямблиоза наиболее характерна дискинезия ЖВП со спазмом или атонией сфинктерно-папиллярной области и признаками холестаза, особенно выраженного при хроническом течении болезни. В дальнейшем присоединяются гастрит и дуоденит. При длительном течении болезни развиваются гепатохолецистит и панкреатит, наблюдают диспепсический синдром и умеренное увеличение печени с сохранением ее функций. Для панкреатита характерны монотонные боли в эпигастрии, не связанные с приемом пищи, кашицеобразный стул с непереваренными частицами пищи без изменений в общем анализе крови (за исключением моноцитопении). Течение панкреатита при лямблиозе доброкачественное, с умеренным нарушением внешнесекреторной активности.

Лямблиоз как сопутствующее заболевание выявляют при различных аллергодерматозах.

Особенности лямблиоза у детей различных возрастных групп

В периоде новорожденности и у детей первого года жизни начало заболевания, как правило,

острое. Жидкий светлый стул 4-5 раз в сутки брызжущего и пенистого характера, с кислым запахом. В испражнениях много слизи, окрашенной в зеленый цвет, видны белые комочки коллоидных солей желчных кислот. Наблюдают вздутие живота, плохое отхождение газов. Ребенок становится беспокойным, сучит ножками, приступами раздраженно кричит днем и ночью. Вокруг ануса и на ягодицах легко возникают опрелости — отек и покраснение кожи из-за раздражения кислым стулом. В дальнейшем запор чередуется с диареей, периодически возникают схваткообразные боли в области пупка или диффузно, которые усиливаются во время или после кормления. Температура тела, как правило, остается нормальной или субфебрильной.

У детей раннего возраста острая форма лямблиоза часто проявляется клинической картиной пищевого отравления или острого энтерита — рвотой и субфебрильной температурой тела. Появляется жидкий водянистый стул без крови и слизи, с примесью жира на поверхности. Образуется много газов, раздувающих кишечник; отмечают отрыжку с сероводородным запахом, схваткообразные боли в эпигастральной области, снижение аппетита, тошноту, рвоту, вздутие и урчание в животе. При тяжелом течении ребенок теряет массу тела из-за нарушения всасывания в тонкой кишке.

52

У детей дошкольного и старшего возраста часто диагностируют хронический лямблиоз. Наиболее постоянные симптомы — стойкая обложенность языка, вздутие живота, метеоризм и урчание в кишечнике, болезненность живота при пальпации в правом подреберье и выше пупка, увеличение печени, болезненность в области желчного пузыря.

Клиническое наблюдение. Девочка, 7 лет, больна в течение года. Жалобы на хроническую, упорную крапивницу, периодически жидкий стул до 2-3 раз в сутки. Многократно обследован кал на патогенную кишечную микрофлору, результат отрицателен.

При осмотре: состояние удовлетворительное. Температура тела по вечерам — 37,2-37,7 °C. Зев чистый. Кожа и слизистые оболочки — бледные, тургор кожи несколько снижен. На коже туловища, разгибательной поверхности верхних конечностей, ягодиц и нижних конечностей имеются рассеянные волдыри в количестве до 20 элементов, диаметром 0,5-1 см. Волдыри сохраняются 2- 3 ч, потом исчезают и вновь появляются 2-3 раза за сутки. В легких патологии не найдено. АД —

115/60 мм

рт.ст. Язык влажный, чуть обложен. Живот мягкий, болезненный при пальпации в правом подреберье. Печень, селезенка не пальпируются. Стул 1-2 раза в сутки, кашицеобразный. Нервная система: красный стойкий дермографизм. Сухожильные рефлексы живые, патологических рефлексов нет.

Рентгенограмма грудной клетки — без особенностей. Клинический анализ крови: HBG — 130 г/л, WBC — 5,7х109/л, палочкоядерные нейтрофилы — 1%, сегментоядерные — 61%, базофилы — 1%, эозинофилы — 6%, лимфоциты — 24%, моноциты — 8%, СОЭ — 10 мм/ч. Общий анализ мочи — без патологии. В кале яйца гельминтов и цисты простейших не найдены. В дуоденальном содержимом в порциях A, B, C лямблии покрывают все поле зрения.

Через 2 мес после лечения в дуоденальном содержимом лямблии не обнаружены. Крапивница исчезла, температура тела нормализовалась. Через год клинической картины крапивницы не наблюдалось. Проведено контрольное исследование — патологии не обнаружено.

Диагностика

Многообразие клинических проявлений и частое сочетание лямблиоза с другими кишечными инфекциями существенно затрудняют клиническую диагностику.

Диагностика лямблиоза основана на результатах паразитологиче-

ского исследования испражнений или дуоденального содержимого методом микроскопии. Наиболее информативный метод лабораторной диагностики — обнаружение трофозоитов в дуоденальном содержимом (наиболее часто — в порции А) (рис. 2-16).

Для обнаружения цист исследуют мазки фекалий, приготовленные из кашицеобразного или оформленного кала, которые окрашивают раствором Люголя. Методы обогащения (уксусноэфирный и формалин-эфирный методы седиментации) увеличивают чувствительность микроскопии.

53

Рис. 2-16. Вегетативные формы Lamblia intestinalis (окраска по РомановскомуГимзе)

При хронических формах лямблиоза цисты выделяются периодически, поэтому для подтверждения диагноза рекомендуют исследования испражнений 5-6 раз на протяжении 2-4 нед. При дифференциальной диагностике необходимо отличать лямблии от других жгутиконосцев и инфузорий кишечника, объектов непаразитарной природы (спор грибов, клеток растений, пыльцевых зерен).

Серологические методы — косвенные, дополнительные методы диагностики лямблиоза. С 12-14- го дня заболевания возможно выявление специфических IgM и IgG к антигенам лямблий методом иммунофлюоресцентного анализа (ИФА). После санации IgM быстро исчезают, а IgG сохраняются в течение 2-6 мес, и для контроля за излечением их не используют.

Низкой специфичностью и чувствительностью обладают серологические методы по идентификации копроантигенов лямблий на основе твердофазового иммунофореза.

Внаучных исследованиях используют электронную микроскопию биоптатов, мазков-отпечатков слизистой оболочки тонкой кишки. Методы ПЦР-диагностики лямблиоза не находят широкого применения в лабораторной практике, поскольку дают разнонаправленные результаты, не коррелирующие с паразитологическими методами верификации.

Вобщем анализе крови изменения могут отсутствовать. Иногда у детей раннего возраста при лямблиозе отмечают умеренный лейкоцитоз, эозинофилию, моноцитоз, пониженное содержание гемоглобина, умеренное увеличение СОЭ, у детей старшего возраста — лейкоцитоз, эозинофилию, моноцитопению, уменьшенную СОЭ.

54

Вбиохимическом анализе крови иногда повышено содержание гаммаглобулинов или отмечают тенденцию к снижению содержания альбуминов в сыворотке крови.

Вдуоденальном содержимом и испражнениях обнаруживают большое количество слизи, лейкоцитов и клеток призматического кишечного эпителия. При микроскопии кала выявляется стеаторея.

При УЗИ органов брюшной полости у детей обнаруживают признаки нарушений билиарнопанкреатической системы в виде гипоили гипертонуса сфинктера желчного пузыря, холестаза и сладж-синдрома и реактивные изменения в поджелудочной железе. Однако они неспецифичны для лямблиоза.

ФГДС и исследование содержимого при дуоденальном зондировании — надежный метод диагностики лямблиоза, при котором обнаруживают трофозоиты в дуоденальном содержимом, полученном при исследовании. Показания к его проведению — типичная клиническая симптоматика при отрицательных результатах копрологического исследования и один из патологических признаков: отек и сегментация тощей кишки при фиброскопии, положительный лактозотолерантный тест, отсутствие секреторных IgA, гипогаммаглобулинемия и ахлоргидрия.

Дифференциальную диагностику лямблиозной инвазии проводят с заболеваниями органов брюшной полости:

энтеритом, дуоденитом и гастроэнтеритом инфекционной и неинфекционной этиологии, кишечными протозойными инвазиями (кишечным амебиазом, балантидиазом, криптоспоридиозом, изоспориазом);

холециститом, холецистохолангитом другой этиологии;

синдромом мальабсорбции;

синдромом раздраженной кишки.

Лечение

Лечение лямблиоза специфическое и неспецифическое.

Для специфического лечения используют препараты нитроимидазольной (метронидазол, орнидазол, секнидазол), нитрофурановой (фуразолидон, нифурател) и бензимидазоловой (албендазол) групп.

Препарат выбора на первый курс противопаразитарного лечения — один из препаратов группы нитроимидазола.

Метронидазол внутрь: взрослым и детям старше 10 лет — по 500 мг 2 раза в сутки в течение 5-7 сут или по 2000 мг однократно в течение 3 сут; детям 3-7 лет — по 250-375 мг однократно в течение 5 сут или по 500-750 мг однократно в течение 3 сут; детям 7- 10 лет — по 250 мг 2 раза в сутки в течение 5 сут или по 1000 мг однократно в течение 3 сут. Эффективность — 70%.

Орнидазол внутрь: взрослым — по 0,5 г каждые 12 ч; детям с массой тела до 35 кг — по 25-40 мг/кг массы тела в сутки в 1-2 приема, более 35 кг — по 0,5-1,0 г в сутки. Курс — 1-2 сут. Эффективность — 70%.

Секнидазол внутрь: взрослым — по 1,5-2,0 г; детям — по 30 мг/кг массы тела в сутки в 1-3 приема однократно, запивая небольшим количеством жидкости. Курс — 1 сут. Через 7-10 дней следует повторить курс противолямблиозного лечения. Препараты выбора на второй курс лечения — нитрофурановая группа.

Нифурател внутрь: взрослым — по 400 мг 2-3 раза в день; детям — по 1 мг/кг массы тела в сутки в 2 приема после еды. Курс — 7-10 сут.

55

• Фуразолидон внутрь: взрослым — по 0,1 г 4 раза в сутки; детям — по 6-10 мг/кг массы тела в сутки в 3-4 приема. Взрослым высшая разовая доза — 200 мг, суточная — 800 мг. Курс — 7-10 сут.

Эти препараты обладают выраженным лямблиоцидным действием, и при их применении в первом курсе лечения могут возникнуть различные аллергические реакции за счет токсических продуктов, образующихся при гибели лямблий.

Высокоэффективен албендазол взрослым и детям старше 12 лет по 0,4 г внутрь в сутки; детям 2- 12 лет — по 15 мг/кг массы тела в сутки в 1-2 приема после еды. Курс — 5-7 сут.

Эффективен тинидазол взрослым в дозе 2 г внутрь однократно; детям старше 12 лет — по 50-75 мг/кг массы тела в сутки (не более 2 г) однократно после еды. Курс — 1 сут. При необходимости повторить в той же дозе.

Противолямблиозные препараты обладают побочными эффектами, поэтому проводить лечение инвазированных лямблиями, особенно детей, без лабораторного исследования недопустимо. Специфическое лечение лямблиоза показано при обнаружении возбудителя и наличии клинических проявлений болезни. Контактным людям лечение проводят при обнаружении возбудителя вне зависимости от клинических проявлений.

Неспецифическое лечение — диета, желчегонные препараты, энтеросорбенты, ферментные препараты, витамины, про- и пребиотики.

Диета при лямблиозе направлена на создание условий, ухудшающих размножение лямблий. В рацион вводят продукты, выполняющие роль сорбентов: каши, печеные яблоки, груши, бруснику, клюкву, сухофрукты, овощи, растительное масло. Следует ограничить употребление углеводов, особенно сладостей. Для улучшения перистальтики кишечника дают свекольное, тыквенное, кабачковое или морковное пюре, пюре из вареных сухофруктов (чернослива, кураги), биокефир, бифидок, простоквашу, ряженку, спелые помидоры, ягоды и фрукты.

Желчегонные препараты способствуют уменьшению застойных явлений при дискинезии ЖВП, более быстрой ликвидации воспаления. Предпочтение следует отдавать холекинетикам, которые повышают тонус ЖВП (5-10% растворам сульфата магния, яичным желткам, сорбиту, ксилиту). Расслаблению тонуса желчных путей способствуют и

холеспазмолитики (но-шпа♠, платифиллин, экстракт листьев белладонны, препараты барбариса обыкновенного, эуфиллин* и др.).

Полезен тюбаж по Г.С. Демьянову: у детей раннего возраста однократно, у детей старшего возраста и подростков — 3-5-кратно с интервалом 2 дня.

Из гепатопротекторов у детей применяют фосфоглив♠,

урсосан♠, силибор♠, силибинин,

карсил♠, легалон♠,гептрал*.

 

 

Для

энтеросорбции

используют

лактофильтрум♠, неосмектин♠, смекту♠, энтеросгель♠, реабан♠, полисорб МП*.

Для ликвидации дисбактериоза и вторичной ферментопатии кишечника и поджелудочной железы применяют пребиотики в сочетании с пробиотиками или синбиотики, ферментативные препараты (креон♠,фестал♠, энзистал♠, мезим-форте♠).

Контроль за эффективностью лечения лямблиоза проводят через 5-6 дней после лечения, показан 2-3-кратный копрологический анализ с интервалом 1-2 дня.

При упорном течении у ослабленных и часто болеющих детей диспансерное наблюдение проводят в течение 6-12 мес.

Реабилитация включает комплекс мероприятий, направленных

на повышение

защитных сил

организма

ребенка

(полиоксидоний♠, имунорикс♠, натрия

нуклеинат,

пентоксил,

56

метилурацил♠, имунофан♠,адаптогены), нормализацию функции кишечника, желчного пузыря и желчевыводящих протоков, биоценоза кишечника, на ликвидацию фоновых и сопутствующих заболеваний.

Профилактика

Профилактика лямблиоза включает:

соблюдение правил личной гигиены;

употребление только кипяченой воды;

проведение в организованных детских коллективах систематического обследования детей и персонала на лямблиоз:

детей, посещающих дошкольные образовательные учреждения, и школьников младших классов — 1 раз в год при формировании коллектива или после летнего перерыва;

персонала дошкольных образовательных учреждений — при приеме на работу и 1 раз в год;

детей и подростков при оформлении в дошкольные и другие образовательные учреждения (организации), приюты, дома ребенка, детские дома, школы-интернаты, на санаторно-курортное лечение, в оздоровительные лагеря, детские отделения больниц;

детей всех возрастов детских учреждений закрытого типа и круглосуточного пребывания — при поступлении и 1 раз в год;

декретированных и приравненных к ним групп — при поступлении на работу и периодически 1 раз в год (работников пищевой промышленности, общепита, в том числе детских образовательных учреждений, ассенизаторов и др.);

людей, общавшихся с больным или паразитоносителем (контактных);

• санирование всех членов семьи, детей в организованных коллективах и сотрудников, выделяющих цисты лямблий, даже при отсутствии у них клинических признаков заболевания.

На лямблиоз необходимо обследовать стационарных и амбулаторных больных при наличии у них:

диареи неустановленной этиологии;

хронических заболеваний ЖКТ;

дисбиоза кишечника;

гипотрофии, отставания в физическом развитии;

дерматитов, крапивницы, экземы, нейродерматитов;

иммунодефицитного состояния;

обструктивного бронхита, бронхиальной астмы;

аллергии неустановленной этиологии;

контактов с больными лямблиозом (паразитоносителями).

ТОКСОПЛАЗМЫ

57

Царство. Животные (Zoa)

Подцарство. Одноклеточные, или простейшие (Protozoa).

Тип. Простейшие с апикальным комплексом (Apicomplexa).

Класс. Споровики (Sporozoa).

Отряд. Кокцидии (Coccidia).

Вид. Токсоплазма (Toxoplasma gondii).

Морфология. Toxoplasma gondii — облигатный внутриклеточный паразит, существует в 3 формах: тахизоита (эндозоита или трофозоита), брадизоита (цистозоита) и ооцисты (рис. 2-17).

Трофозоиты (от греч. trophe — «питание, пища» и zoon — «живое существо») в форме полумесяца или дольки апельсина имеют размеры 4-7×2-4 мкм. Задний конец закруглен, передний заострен. В клетке одно ядро. Пелликула, покрывающая тело токсоплазмы, состоит из 3 мембран и содержит микропоры, служащие для поглощения питательных веществ из клеток хозяина. Под пелликулой расположены микротрубочки, образующие вместе с ней наружный скелет. На переднем конце тела токсоплазмы находится коноид в форме усеченного конуса, содержит спирально закрученные микрофибриллы. Полагают, что коноид способствует фиксации токсоплазм при проникновении их в клетки хозяина. В цитоплазме от коноида отходят мешковидно расширяющиеся на концах трубки — роптрии и тонкие волокна — токсонемы. Роптрии выделяют вещества, необходимые для проникновения паразитов в клетки, токсонемы участвуют в проникновении токсоплазмы в клетки хозяина (рис. 2-18).

Рис. 2-17. Toxoplasma gondii: а — трофозоиты (тахозоиты) в моноците; б — псевдоциста с брадизоитами в ткани мозга (содержимое представлено лишь частично); в — незрелая ооциста из

58

свежих фекалий кошки; г — спорулированная инвазионная ооциста. R — остаточное тельце; Sps — спороциста; Spz — спорозонт

Трофозоиты (тахизоиты) размножаются бесполым путем продольным делением или путем эндогонии (внутренним почкованием).

Брадизоиты (цистозоиты) имеют удлиненную форму, их ядра значительно смещены к заднему концу тела. Паразиты находятся внутри клеток, вокруг образуется плотная оболочка, — псевдоцисты размером 100 мкм и более. Брадизоиты (цистозоиты) — основная форма существования токсоплазм в организме промежуточного хозяина.

59

60



Source: studfiles.net


Добавить комментарий